Progetti

Progetto “DKA-Zero”

Da anni ci adoperiamo per portare in mezzo alla gente un messaggio di informazione sul diabete  tipo 1, in particolare sulla sua diagnosi tempestiva, affinché quanto accaduto al nostro Plinio Ortolani e ad altri sfortunati bambini non accada #maipiùanessuno. Seppur importante sia far conoscere alla gente i sintomi del diabete tipo 1 all’esordio in modo da facilitare la diagnosi da parte del medico, questo da solo può non essere sufficiente in quanto bisogna a quel punto intervenire subito con un adeguato trattamento in ambito sanitario, in particolare in presenza della temibile chetoacidosi diabetica (DKA). Cosa che purtroppo, talvolta, non è accaduta, a prezzo della morte del bambino colpito o il riportare danni neuro motori permanenti o comunque un peggioramento dell’equilibrio glicemico nel medio-lungo termine.

Il Dr. Valentino Cherubini è uno dei medici da sempre in prima linea su questa tematica di cui si parla spesso senza tuttavia riuscire mai a mettere in atto un protocollo univoco pre e post diagnosi tale da mettere definitivamente in sicurezza questo delicato percorso. Il 17.01.2018 ci ha rilasciato una bella intervista in cui si parte dal mettere a fuoco il problema per arrivare ad ipotizzare soluzioni. Leggi qui.

Al momento attuale il diabete tipo 1 non è prevenibile, ma lo è la (DKA) all’esordio, ancora inaccettabilmente alta in tutto il mondo come evidenzia lo studio presentato dal Dr. Cherubini al 44° congresso ISPAD tenutosi nel mese di ottobre 2018 a Hyderabad in India. Lo studio è stato condotto su dati raccolti in 13 paesi relativi a circa 60.000 esordi di diabete tipo 1 avvenuti fra il 2006 ed il 2016 che hanno interessato bambini di età inferiore ai 15 anni. Ne emerge una incidenza media di DKA all’esordio del 29,2% che sale addirittura al 41,4% se si guarda ai soli dati italiani, i peggiori dei 13 paesi considerati! In Italia quasi un bambino su due, all’esordio del diabete tipo 1, rischia la vita!

Siamo onorati quindi di sostenere e promuovere fin dalla sua genesi il progetto “DKA-Zero” (CHETOACIDOSI DIABETICA “ZERO”) elaborato dal Dr. Cherubini come piano di intervento pilota per la Regione Marche, che auspichiamo possa essere adottato sull’intero territorio nazionale come risposta concreta ed efficace per mettere finalmente in sicurezza il percorso pre e post diagnosi e salvare la vita al “bimbo che verrà”. Si tratta di un progetto che include anche lo stick glicemico al Pronto Soccorso, strumento essenziale che tuttavia deve essere contestualizzato ed incluso in un progetto più allargato che abbia l’obiettivo di ridurre la percentuale di bambini che hanno l’esordio del diabete tipo 1 in chetoacidosi e soprattutto delle gravi complicanze che questo comporta. 

*** PROGETTO CHETOACIDOSI DIABETICA “ZERO” (DKA ZERO) ***

Progetto d’intervento: studio pilota nella regione Marche

Bozza #1.02 del 18.01.2020

Definizioni e analisi del problema

La chetoacidosi diabetica (diabetes ketoacidosis, DKA) è una complicanza del diabete tipo 1 particolarmente grave, che colpisce prevalentemente l’età pediatrica, si associa ad alta morbilità, rischio di mortalità e genera un aumento della spesa sanitaria (1). I segni clinici della DKA sono: disidratazione, tachicardia, tachipnea, respirazione difficoltosa e profonda, alito acetonemico, nausea e/o vomito, dolore addominale, visione confusa, sonnolenza, progressiva riduzione del livello di coscienza, perdita di coscienza (coma). I criteri biochimici (2) che permettono la diagnosi di DKA sono: iperglicemia (glicemia >200mg/dl); pH venoso <7.0 oppure Bicarbonati sierici <15 mmol/l; Ketonemia (concentrazione di β-idrossibutirrato ≥3 mmol/l) o presenza di chetonuria.

La DKA può interessare bambini al momento della diagnosi di diabete oppure bambini che hanno già una diagnosi di diabete (DKA secondaria) ma che, per vari motivi, non abbiano assunto insulina in modo adeguato. La distinzione tra queste due forme è rilevante sotto il profilo degli interventi di prevenzione perché mentre nel primo caso essa riguarda la popolazione generale e interessa medici non specialisti, nel secondo caso interessa specialisti in diabetologia pediatrica. Nel nostro paese la DKA all’esordio è molto elevata (3), al contrario le forme secondarie hanno una frequenza molto più bassa (4).

Studi recenti hanno dimostrato che i bambini che esordiscono con DKA hanno alterazioni dello sviluppo del loro cervello e una riduzione delle capacità cognitive (5), quindi danni da ritenersi permanenti, inoltre nel corso della vita il controllo metabolico è più difficile e sono esposti a maggior rischio di complicanze croniche rispetto a coloro che non hanno avuto la DKA all’esordio del diabete (6).

Non sempre il diabete tipo 1 si manifesta con DKA, quest’ultima è dovuta sempre a ritardo della diagnosi. Poliuria e polidipsia, cioè aumento del numero delle minzioni e della sete, sono i sintomi classici con cui si manifesta il diabete tipo 1, anche se in alcuni casi vengono segnalati dai genitori segni meno comuni come profonda stanchezza o perdita di peso. Se la diagnosi e l’inizio del trattamento avvengono in tempo, la DKA può essere evitata. Purtroppo non è possibile stabilire con certezza quanto tempo trascorre tra la comparsa dei primi sintomi dovuti sollo all’iperglicemia e la DKA, a volte si tratta di un periodo molto breve, questo accade soprattutto nel bambino molto piccolo. Uno studio condotto nel Galles, Regno Unito, nel 2011 (7) ha dimostrato che il 76% dei bambini che si presentavano con la diagnosi di diabete tipo 1 si erano rivolti ad un sanitario in precedenza e nel 33% dei casi avevano ricevuto una diagnosi diversa dal diabete, nel restante 46% era stata fatta la richiesta esami di laboratorio, quindi interventi che ritardavano la diagnosi.

Diffusione della DKA

La prevalenza della DKA in Italia supera il 40% di tutte le nuove diagnosi in età pediatrica, una delle più alte nel mondo (2). Nel decennio 2004-2013 si sono verificati 7 casi di morte e 4 casi di minori che hanno riportato esiti permanenti dovuti a ritardo della diagnosi o errori nella gestione.  In anni più recenti, dal 2013 al 2018 si sono verificati in Italia altri 4 casi di morte per DKA all’esordio clinico del diabete. Nella gran parte di questi casi si associava “malpractice”, intendendo con questo termine che le linee guida prodotte dalle società scientifiche nazionali (8) e internazionali (2) non erano rispettate, verificandosi ritardo della diagnosi e/o gestione ospedaliera incongrua. In particolare, una volta accertata la diagnosi di DKA, la “direzione” della cura non era stata affidata al pediatra diabetologo senior, come invece espressamente indicato e la terapia iniziale non era adeguata. Questo ha comportato che, presso strutture ospedaliere periferiche, strutture di pronto soccorso, unità di pediatria, e/o strutture di rianimazione anche di grandi strutture ospedaliere la gestione di questa grave condizione abbia condotto a conseguenze devastanti.

Esperienze precedenti sulla prevenzione

Nel corso degli anni ‘90 uno studio italiano condotto da Maurizio Vanelli e coll. (9) aveva messo in evidenza una riduzione della DKA all’esordio del diabete attraverso l’affissione di locandine informative su scuole, ambulatori pediatrici e locali pubblici nella provincia di Parma. La prevalenza di DKA era stata confrontata con quella delle province di Reggio Emilia e Piacenza, esaminando nel complesso un numero di 54 bambini di età inferiore a 14 anni; nel periodo 1991-1997 solo 3 (12.5%) bambini della provincia di Parma avevano avuto l’esordio con DKA contro i 25 (88%) nelle province limitrofe. Si concludeva che la campagna informativa permetteva una riduzione della DKA all’esordio del diabete. Nel periodo 1999-2006 una nuova analisi condotta dagli stessi autori (10) mostrava che gli effetti della campagna di prevenzione si mantenevano nel tempo con una prevalenza di DKA moderata (pH<7.20) o severa (pH<7.10) del 15.6% dei bambini nella provincia di Parma contro l’80.9% nelle province limitrofe. Queste esperienze, condotte su casistiche molto limitate, hanno indotto altri autori a ripeterle in altre aree usando la stessa metodologia, tra questi l’Austria, in cui sono stati analizzati 4038 casi di diabete all’esordio nel periodo 1989-2011 (11) e la Nuova Zelanda con l’analisi di 134 casi all’esordio nel periodo 2015-2017 (12). Tuttavia, in entrambi i casi non si era registrata nessuna variazione della DKA all’esordio. Anche la SIEDP ha promosso una campagna a livello nazionale basata su locandine informative (13) distribuite in tutto il territorio. Nel periodo 2016-2017 sono stati studiati 2361 nuovi casi di diabete tipo 1 con una prevalenza di DKA che era addirittura aumentata rispetto ad uno studio precedente, passando dal 38.5% al 47.6%. Purtroppo le campagne informative condotte attraverso locandine non hanno permesso fino ad oggi di ridurre la proporzione di bambini che ha l’esordio del diabete con DKA, replicando i risultati riportati da Vanelli e coll. Concludere affermando che le campagne informative non hanno effetti sarebbe però affrettato, è possibile infatti che questo metodo abbia bisogno da un lato di essere continuato e ripetuto nel tempo con regolarità e affiancato da altre misure di prevenzione.

Accanto alla prevenzione, la gestione accurata della DKA costituisce un’altra area di importanza primaria per evitare danni gravi ai bambini e ridurre il rischio di complicanze croniche. La “prevenzione della DKA” è possibile perché sono identificabili i fattori che espongono al rischio (14). Si conoscono bene anche quelli che espongono al rischio di edema cerebrale, complicanza della DKA associata ad alto rischio di mortalità (2). La prevenzione si basa essenzialmente sulla diffusione della conoscenza dei sintomi con cui il diabete si manifesta all’esordio clinico e sulle corrette strategie da mettere in atto nel sospetto di diabete.  Affinché si ottengano risultati tangibili, le campagne informative di prevenzione devono essere massicce e condotte in modo continuativo sia sugli operatori sanitari che sulla popolazione generale. La gestione della DKA riveste un ruolo specialistico di grande importanza clinica. Con il termine “gestione della DKA” si deve intendere l’insieme di azioni e strategie organizzative e le scelte cliniche nel momento in cui è posta diagnosi di diabete con DKA e terminano alla risoluzione della DKA. È bene ricordare che durante la fase di gestione della DKA, specialmente nel bambino piccolo, le scelte terapeutiche devono essere molto accurate, e il rischio di procurare danni gravi alla salute, a volte danni irreparabili, è molto elevato se la cura non è diretta fin dall’inizio e per tutto il suo decorso da un pediatra diabetologo senior, cioè con lunga esperienza, come ampiamente sottolineato nelle linee guida (2).

Dati recenti sulla prevalenza della DKA nelle Marche

Nel triennio 2017-2019 la prevalenza della DKA (pH<7.30) all’esordio del diabete nelle Marche è stata del 43%, quella delle forme gravi (pH<7.10) del 17%. Questo vuol dire che i 13 bambini che hanno avuto la diagnosi di diabete con una forma di grave DKA hanno subito danni neurologici gravi. Dal momento che la DKA è dovuta al ritardo della diagnosi, questi elementi devono costituire a nostro modo di vedere, una “call to action” per il sistema sanitario regionale.

Obiettivo principale di questo progetto pilota nella regione Marche

Ridurre la proporzione di nuove diagnosi di diabete che si manifestano con la DKA, fino a livelli vicini allo zero.

Metodi

Il progetto si propone di agire su due fronti principali, secondo le azioni descritte di seguito in modo sintetico. Queste misure potranno essere discusse in dettaglio in un protocollo operativo qualora il progetto incontrasse l’interesse generale.

A) Prevenzione della DKA

  1. Campagna di comunicazione sul diabete attraverso messaggi periodici, per un periodo complessivo minimo di due anni, attraverso social media (TV, Facebook, giornali, ecc);
  2. Campagna di sensibilizzazione sugli operatori sanitari attraverso progetti formativi, incontri dedicati, webinar, seminari, convegni, audit clinici allargati e periodici, per un periodo complessivo minimo di almeno due anni;
  3. Integrazione della prestazione di Triage con il controllo glicemico attraverso lo stick, da eseguire presso le Unità di Pronto Soccorso di tutte le strutture sanitarie della Regione. Lo stick glicemico dovrà essere eseguito su tutti i minori che accedono al Pronto Soccorso per cause non traumatiche;
  4. Richiesta di collaborazione da parte delle Farmacie territoriali per l’esecuzione dello stick glicemico, qualora questo non fosse disponibile presso gli ambulatori dei MMG/PLS. Il medico che ha il sospetto del diabete in un bambino, anziché prescrivere le analisi del sangue che comporterebbero un dispendio di tempo, potrebbe inviarlo presso una farmacia per l’esecuzione di uno stick glicemico, velocizzando molto il percorso diagnostico;
  5. Nel caso fosse richiesto un esame di laboratorio, la comunicazione del valore glicemico al medico che richiede esami urgenti nel sospetto di diabete deve essere immediata da parte del Laboratorio Analisi, anche attraverso la via telefonica.

B) Gestione efficace della DKA

  1. Diffusione delle linee guida sulla gestione della DKA alle Unità di Pronto Soccorso, Pediatria, Anestesia e Rianimazione;
  2. Corsi di formazione per il personale sanitario di tutto il territorio regionale sulla DKA (difficili da realizzare ma non impossibili);
  3. Disponibilità telefonica 24/7 a tutte le strutture sanitarie della Regione da parte di un Diabetologo Pediatra Senior che opera nel centro regionale di diabetologia pediatrica;
  4. Disponibilità all’accoglienza 24/7 di bambini con DKA da qualunque parte del territorio da parte del centro regionale di diabetologia pediatrica.

Sistemi di valutazione

L’indicatore principale è dato dal numero di minori che ha l’esordio di diabete con DKA rispetto a quello di coloro che ha l’esordio del diabete senza DKA, confrontato con gli anni precedenti. Lo studio di altri indicatori, tra cui variabili di tipo socio-economiche e socio-sanitarie, permetterà di individuare sottopopolazioni a rischio più elevato per le quali eventualmente prevedere interventi di prevenzione più mirati.

Analisi e diffusione dei risultati

Ci si può attendere che al termine di due anni si possano effettuare le prime valutazioni complessive, cui seguirà immediatamente la diffusione ed eventuale pubblicazione scientifica.

Promotori del progetto

Da discutere. Partnership con il servizio sanitario regionale.

Supporti economici

Da valutare

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Valentino Cherubini

Head, Division Pediatric Diabetology

Department of Women’s and Children’s Health

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona, “G. Salesi” Hospital

International Society for Pediatric Diabetes (ISPAD) Advisory Board Member

Associate Editor Frontiers in Pediatric Endocrinology

(Bibliografia essenziale del progetto in fondo alla pagina)

*** STEP EVOLUTIVI DEL PROGETTO, NOTIZIE STAMPA, DOCUMENTAZIONE ***

Il 02.04.2019 il Dr. Cherubini ha presentato al Ministero della Salute il progetto durante un’audizione organizzata dall’Associazione Diabete Junior Campania a seguito del decesso del piccolo Alessandro Farina avvenuto a Napoli il 25.12.2017, in memoria del quale una raccolta di firme è stata consegnata allo stesso Ministero in data 20.06.2019.

Il 28.06.2019 presso la sede della Eli Lilly Italia di Sesto Fiorentino (FI) si è svolto un webinar sulla tematica che ha visto protagonisti il Dr. Valentino Cherubini e Iacopo Ortolani con la moderazione della giornalista Maria Laura Veneziano di Radio RAI. Cosa è la DKA? Quali sono i suoi sintomi? Quali sono le sue conseguenze? Quali sono i dati? Come contrastarla? Puoi riguardare qui il webinar e qui la presentazione. Tutto quello che c’è da sapere sulla DKA spiegato con metodo scientifico rigoroso e linguaggio semplice ed estremamente efficace.

Qui puoi leggere l’intervista al Dr. Cherubini pubblicata il 06.07.2019 sul Corriere Adriatico, realizzata a margine del webinar del 28.06.2019, mentre qui trovi quella pubblicata sul blog Traccevolanti, realizzata in occasione della Giornata Mondiale del Diabete del 14.11.2019.

A questo link si possono consultare le slide che il Dr. Cherubini ha presentato il 07.12.2019 al Congresso SIP-SIN Umbria Marche (Società Italiana di Pediatria, Società Italiana di Neonatologia).

Qui puoi ascoltare l’intervista realizzata da Ilaria Lorenzini di Tevere Tv a margine dello spettacolo teatrale “Giuliano e Romina” andato in scena ad Anghiari (AR) il 25.01.2020.

Il 08.05.2020 è stato pubblicato su Springer Nature, una delle più prestigiose riviste internazionali sul diabete, un lavoro scientifico realizzato da importanti ricercatori di vari paesi nell’ambito di un progetto guidato dal Dr. Valentino Cherubini in collaborazione con la A.O.U. Ospedali Riuniti “Salesi” di Ancona. Lo studio, che trovate a questo link, è stato condotto in 13 paesi appartenenti a 3 continenti sui dati relativi a 59.000 esordi di diabete TIPO 1 avvenuti tra il 2006 ed il 2016 in bambini di età compresa tra 6 mesi e 15 anni. Fra le tante risultanze mette in evidenza come purtroppo l’Italia abbia una prevalenza della DKA all’esordio molto elevata (41% contro una media del 29%) con punte oltre il 50% (contro una media del 35%) nella fascia di età 6 mesi – 5 anni; come tale complicanza si riduca laddove siano intense le campagne informative condotte soprattutto verso pediatri e personale scolastico; come la prevalenza sia legata anche a fattori socioeconomici; come particolare attenzione vada dedicata alle minoranze etniche. Il 25.05.2020 il Dr. Cherubini commenta i dati in questa intervista rilasciata al sito Diabete.com

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Bibliografia essenziale progetto DKA ZERO

  1. Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB. Causes of death in children with insulin-dependent diabetes 1990-96. Arch Dis Child 1999; 81(4):318-23.
  2. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, Sperling MA, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:155-177. doi: 10.1111/pedi.12701.
  3. Cherubini V, Skrami E, Ferrito L, Zucchini S, Scaramuzza A, Bonfanti R, Buono P, Cardella F, Cauvin V, Chiari G, D Annunzio G, Frongia AP, Iafusco D, Patera IP, Toni S, Tumini S, Rabbone I, Lombardo F, Carle F, Gesuita R. Diabetes Study Group of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). High frequency of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in Italian children: a nationwide longitudinal study. 2004–2013. Sci Rep. 2016 Dec 19;6:38844. doi: 10.1038/srep38844.
  4. Cherubini V, Pintaudi B, Rossi MC, Lucisano G, Pellegrini F, Chiumello G, Frongia AP, Monciotti C, Patera IP, Toni S, Zucchini S, Nicolucci A; SHIP-D Study Group. Severe hypoglycemia and ketoacidosis over one year in Italian pediatric population with type 1 diabetes mellitus: a multicenter retrospective observational study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 May;24(5):538-46.
  5. Aye T, Mazaika PK, Mauras N, Marzelli MJ, Shen H, Hershey T, Cato A, Weinzimer SA, White NH, Tsalikian E, Jo B, Reiss AL; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Impact of Early Diabetic Ketoacidosis on the Developing Brain. Diabetes Care. 2018 Dec 20. pii: dc181405. doi: 10.2337/dc18-1405.
  6. Duca LM, Wang B, Rewers M, Rewers A. Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes Predicts Poor Long-term Glycemic Control. Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1249-1255. doi: 10.2337/dc17-0558. Epub 2017 Jun 30.
  7. Lokulo-Sodipe K, Moon RJ, Edge JA, Davies JH. Identifying targets to reduce the incidence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in the UK. Arch Dis Child. 2014 May;99(5):438-42.
  8. Raccomandazioni per la gestione della Chetoacidosi Diabetica in età pediatrica. Gruppo di Studio S.I.E.D.P. Acta Biomedica Volume 86 / Quaderno 1-2015.
  9. Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F. Effectiveness of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children. An 8-year study in schools and private practices.Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):7-9.
  10. Vanelli M, Chiari G, Lacava S, Iovane B. Campaign for diabetic ketoacidosis prevention still effective 8 years later. Diabetes Care. 2007 Apr;30(4):e12.
  11. Fritsch M, Schober E, Rami-Merhar B, Hofer S, Fröhlich-Reiterer E, Waldhoer T; Austrian Diabetes Incidence Study Group. Diabetic ketoacidosis at diagnosis in Austrian children: a population-based analysis, 1989-2011. J Pediatr. 2013 Nov;163(5):1484-8.e1.
  12. Derraik JGB, Cutfield WS, Maessen SE, Hofman PL, Kenealy T, Gunn AJ, Jefferies CA. A brief campaign to prevent diabetic ketoacidosis in children newly diagnosed with type 1 diabetes mellitus: The NO-DKA Study. Pediatr Diabetes. 2018 Nov;19(7):1257-1262.
  13. Rabbone I, Maltoni G, Tinti D, Zucchini S, Cherubini V, Bonfanti R, Scaramuzza A; Diabetes Study Group of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). Diabetic ketoacidosis at the onset of disease during a national awareness campaign: a 2-year observational study in children aged 0-18 years. Arch Dis Child. 2019 Oct 9. pii: archdischild-2019-316903.
  14. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 2011; 343: d4092.